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关于印发《无锡市城镇职工基本医疗保险费用结

发布时间:2019-09-13 21:53编辑:政治法律浏览(99)

      第十条 考核结果与全年预留定点医疗机构结算费用的10%挂钩。市医疗社会保险处根据考核结果,按下列标准兑现:

    文  号:锡劳社医[2002]9号

      定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率要达到:三级综合性医疗机构备药率西药达到80%以上、中成药达到60%以上;三级中医医疗机构备药率西药达到70%以上、中成药达到60%以上;二级综合性医疗机构备药率西药达到70%以上、中成药达到50%以上;一级综合性医疗机构备药率西药达到60%以上、中成药达到40%以上;专科医疗机构备药率达到50%以上。

    各有关单位:

      第六条 市劳动和社会保障局会同卫生、药品监督管理局、财政等部门,组织实施定点医疗机构的年度考核工作。

      第一条 为有效控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保职工的基本医疗,根据国家劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1999]23号)和《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(锡政发[2001]301号),制定本办法。

      (三)配方责任制管理落实情况。主要考核定点零售药店在销售中对持卡人的核对验证制度执行情况;药师配备及在岗工作情况。

    发文单位:无锡市劳动和社会保障局 无锡市财政局 无锡市卫生局 无锡药品监督管理局

      第七条 市医疗社会保险处做好不定期抽查和平时考核工作;根据劳动和社会保障局确定的年度考核计划,共同做好年度考核工作。

      第十条 本办法实施过程中未尽事宜,由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门制定相应规定。

      第四条 市医疗社会保险处做好不定期抽查和平时考核工作,根据市劳动和社会保障局确定的年度考核计划,共同做好年度考核工作。

      第十一条 医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。

      第八条 定点医疗机构要积极支持配合考核工作,主动提供有关资料,不得藏匿、转移、伪造;不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的,扣减考核分;拒不接受考核的,取消定点资格。

      第六条 因突发性疾病流行和自然灾害等因素发生的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用,女职工生育、工伤、交通或医疗事故等医疗费用以及其他特殊医疗费用,不在定额结算范围内,其费用按有关规定执行。

    生效日期:1900-1-1

      第二条 市社会保险经办机构按照“总量控制、预算预付、动态考核、年终决算、超支不补”的原则与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,明确结算办法。

      (一)基本医疗保险基础管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度,自查情况和配合市医疗社会保险处医疗费用监控情况。

      第九条 参保人员在定点医疗机构门诊抢救费用的处理。

      第八条 本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

    无锡市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法

      金华市区基本医疗保险定点零售药店考核暂行办法

      第八条 市劳动保障行政部门会同卫生、物价等部门根据《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构质量管理考核暂行办法》,对定点医疗机构每季进行检查,对查出的违规行为所发生的费用,按规定从支付的定额医保费用中扣除。对情节严重的定点医疗机构,根据《无锡市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》取消其定点资格。

    执行日期:2004-9-1

      1、参保人员在定点医疗机构门诊抢救并转入住院所发生的医疗费用,纳入本次住院结算范围。

      (五)基本医疗保险信息管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险信息系统建设、运行和维护情况。

      第十三条 本办法自2002年5月1日起执行。

      第四条 对定点医院的考核,每项实际扣分不得超过本项标准分。

      第五条 统筹基金起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用不纳入定额结算。起付标准以下由定点医疗机构直接向参保人员收取。

      (二)职工基本医疗保险政策执行情况和医保药品销售管理规定执行情况。

      第四条 各定点医疗机构的住院定额标准由市劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价等部门,以上年定额标准为基数,综合考虑上年医疗工作的总量、医药有关的物价变化和统筹基金当年可使用总量等因素,确定当年标准。定额标准原则上每两年调整一次。

    发文单位:金华市劳动和社会保障局 金华市卫生局 金华市药品监督管理局、金华市财政局

    发布日期:2002-3-20

      (六)基本医疗保险政策宣传。主要考核定点医疗机构基本医疗保险政策学习贯彻情况和宣传教育情况。

      第七条 医疗费用每月结算一次。定点医疗机构、定点零售药店于每月5日前,向市社会保险经办机构送交职工医疗保险医疗费用结算报表和盘片,经市社会保险经办机构进行审核后,对符合医疗保险规定的费用结付95%,其余5%待年终综合考核后,根据考核情况予以结付。

      (五)医疗保险政策宣传。主要考核定点零售药店是否及时宣传医保政策,是否为参保者提供咨询服务及妥善处理参保人员的投诉。

    生效日期:1900-1-1

      第五条 认真贯彻市劳动保障局、卫生局《关于加强基本医疗保险监督工作的通知》(金市劳通[2002]52号),发挥基本医疗保险社会监督员的作用;建立投诉备案制度,被查实的投诉,作为考核的依据。

      第三条 门诊医疗费用实行按实结算。住院医疗费用暂按定额结算的办法进行结算,以后逐步过渡到 “定参保人数、定保费标准、定医保质量”的总量控制结算办法。

      第六条 考核等级综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定,考核等级分为优秀(85分以上)、合格(60分以上)、不合格(60分以下)。定点零售药店违反基本医疗保险有关规定情节严重,造成基金损失较大的,年度考核确定为不合格的,取消定点资格。

    执行日期:2002-5-1

      (四)基本医疗保险服务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理,以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。

      第十二条 本办法由无锡市劳动和社会保障局负责解释。

    市区各定点医疗机构、定点零售药店:

      2、参保人员在定点医疗机构门诊抢救无效(死亡)的,抢救时所发生的医疗费用,先由个人帐户支付,个人帐户用完后,垫付现金,凭有关资料到市社会保险经办机构按有关规定审核报销。

      参保人员在定点医疗机构门诊就诊时,凡提出处方外配要求的,定点医疗机构必须提供外配处方,并加盖定点医疗机构有效印章,供参保人员在定点零售药店购药时使用。

      无锡市劳动和社会保障局 无锡市财政局 无锡市卫生局 无锡药品监督管理局
    二00二年三月二十日

      (三) 基本医疗保险费用控制。主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务中收费标准执行情况,药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。

      凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。

      年度总分85分(含)以上,全部兑现;85分以下、60分(含)以上的,每下降1分,扣1%;不满60分的全部扣除。

      根据国家劳动和社会保障部等五部门《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社部发[1999]23号)和《无锡市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(锡政发[2001]301号),制定了《无锡市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

      第七条 考核结果与全年预留定点零售药店结算费用的10%挂钩。市医疗社会保险处根据年度考核结果,按下列标准兑现。

      第三条 市劳动和社会保障局会同药品监督管理局、财政等部门,组织实施定点零售药店的年度考核工作。定点零售药店的年度考核每年一次。

    发布日期:2004-9-1

      第九条 本暂行办法自发布之日起施行。

      (四)配药服务管理规定执行情况。主要考核处方剂量配伍、外配处方药品调配、销售管理以及外配处方保存等情况

      为规范基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店的医疗、药品销售服务行为,增强定点机构的服务意识,提高服务效率和质量,根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅、浙江省财政厅《关于印发浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法的通知》(浙劳社医[2003]152号),以及浙江省劳动和社会保障厅、浙江省药品监督管理局《关于印发浙江省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则(试行)的通知》(浙劳社险[2000]47号),结合本市区实际,制定了《金华市区基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法》、《金华市区定点零售药店考核暂行办法》,请遵照执行。

      (二)基本医疗保险业务管理。主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。

      (一)医疗保险基础管理情况。主要考核定点零售药店医疗保险服务的内部机构设置、管理制度、基本医疗保险政策法规学习制度、自查情况以及配合医保经办机构工作等情况。

    文  号:金市劳通[2004]47号

      第十一条 本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

      年度总分85分(含)以上,全部兑现;85分以下、60分(含)以上的,每下降1分,扣1%;不满60分的全部扣除。

      第二条 定点零售药店考核的主要内容:

      第一条 为加强定点零售药店的管理,规范定点零售药店的服务,保障参保人员用药安全,根据《浙江省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则(试行)》(浙劳社险[2000]47号),以及(浙劳社医[2003]70号)省劳动和社会保障厅、省药品监督管理局、省卫生厅《关于省级单位职工基本医疗保险定点零售药店管理有关问题的通知》精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

      第五条 定点零售药店要积极支持配合考核工作,主动提供有关资料,不得藏匿、转移、伪造;不得以任何借口干扰考核工作。对干扰考核工作的,扣减考核分;拒不接受考核的,取消定点资格。

      第九条 考核等级综合年度考核结果和不定期抽查情况合理确定,考核等级分为优秀(85分以上)、合格(60分以上)、不合格(60分以下)。定点医疗机构违反基本医疗保险有关规定情节严重,造成基金损失较大的,年度考核确定为不合格。

      第二条 定点医疗机构考核的主要内容:

      第三条 定点医疗机构的年度考核每年1次。对定点医疗机构的不定期抽查,根据参保人员投诉和服务管理中出现的问题进行。

      附:金华市区基本医疗保险定点零售药店考核标准第一条 为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务,增强定点医疗机构竞争意识,提高医疗服务效率和质量,根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅、浙江省财政厅《关于印发浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法的通知》(浙劳社医[2003]152号),结合本市实际,制定本暂行办法。

      金华市劳动和社会保障局 金华市卫生局
      金华市药品监督管理局 金华市财政局
      二○○四年九月一日

      第十二条 本暂行办法自发布之日起施行,此前发布的对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定考核办法同时废止。

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